Методы пальпации живота. Пальпация живота, принципы поверхностной и глубокой пальпации

Глубокая пальпация живота

Методы пальпации живота. Пальпация живота, принципы поверхностной и глубокой пальпации

ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ:

Глубокая пальпация и другие вспомогательные методы исследования органов брюшной полости

После проведения поверхностной пальпации живота исследуют доступные при глубокой пальпации органы брюшной полости, определяя их положение, размеры, форму, консистенцию, состояние поверхности, наличие болезненности. При этом могут быть обнаружены также дополнительные патологические образования, в частности, опухоли и кисты.

Условия проведения исследования такие же, как при поверхностной пальпации живота. Для уменьшения напряжения мылпт брюшного пресса нужно попросить больного слегка согнуть ноги в коленях так, чтобы подошвы полностью стояли на постели. В некоторых случаях пальпацию дополнительно проводят при вертикальном положении больного.

Для уточнения границ отдельных органов наряду с пальпаторным методом используют перкуссию и аускультацию. Кроме того, с целью выявления болезненности в проекции органов, глубоко лежащих в брюшной полости и недоступных для ощупывания, применяют проникающую пальпацию.

У больных с асцитом для исследования органов брюшной полости используют метод баллотирующей пальпации.

Одним из важнейших условий проведения глубокой пальпации органов брюшной полости является знание их проекции на переднюю брюшную стенку:

  • левая подреберная область: кардиальный отдел желудка, хвост поджелудочной железы, селезенка, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки;
  • эпигастралъная область: желудок, двенадцатиперстная кишка, тело поджелудочной железы, левая доля печени;
  • правая подреберная область: правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки;
  • левая и правая боковые области (фланки живота): соответственно, нисходящий и восходящий отделы ободочной кишки, нижние полюсы левой и правой почек, часть петель тонкой кишки;
  • пупочная область: петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, головка поджелудочной железы, ворота почек, мочеточники;
  • левая подвздошная область: сигмовидная кишка, левый мочеточник;
  • надлобковая область: петли тонкой кишки, мочевой пузырь и матка при их увеличении;
  • правая подвздошная область: слепая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник.

Обычно соблюдают следующую последовательность пальпации органов брюшной полости: толстая кишка, желудок, поджелудочная железа, печень,желчный пузырь, селезенка. Исследование органа, в проекции которого при поверхностной пальпации выявлена болезненность, проводят в последнюю очередь, чтобы избежать диффузной защитной реакции мышц брюшной стенки.

При ощупывании толстой кишки, желудка и поджелудочной железы используют метод, детально разработанный В. П. Образцовым и получивший название метода глубокой, скользящей, методической, топографической пальпации.

Сущность его состоит в том, чтобы на выдохе проникнуть кистью в глубину брюшной полости и, скользя кончиками пальцев по задней стенке живота, нащупать исследуемый орган, после чего, перекатываясь через него пальцами, определить его свойства.

Глубокая пальпация кишечника

При проведении исследования врач кладет ладонь правой руки на переднюю брюшную стенку в области пальпируемого органа таким образом, чтобы кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились на одной линии и располагались параллельно продольной оси исследуемой части кишки или краю пальпируемого органа. Большой палеи в пальпации не участвует. Во время исследования больной должен дышать ровно, глубоко, через рот, используя диафрагмальный тип дыхания. При этом брюшная стенка на вдохе должна подниматься, а на выдохе — опускаться. Попросив больного сделать вдох, врач сдвигает кончиками пальцев пальпирующей руки кожу живота вперед, формируя перед пальцами кожную складку. Полученный таким образом запас кожи облегчает дальнейшее движение руки. После этого на выдохе, пользуясь опусканием и расслаблением передней брюшной стенки, пальцы плавно погружают в глубь живота, преодолевая сопротивление мышц и стараясь достигнуть задней стенки брюшной полости. У некоторых больных это удается осуществить не сразу, а в течение нескольких дыхательных движений. В таких случаях во время вдоха пальпирующую кисть необходимо удерживать в животе на достигнутой глубине, чтобы со следующим выдохом проникнуть еще глубже.

В конце каждого выдоха кончиками пальцев скользят в направлении, перпендикулярном длиннику кишки или краю исследуемогооргана, до соприкосновения с пальпируемым образованием.

При этом пальцы должны двигаться вместе с лежащей под ними кожей, а не скользить по ее поверхности. Обнаруженный орган прижимают к задней стенке живота и, перекатываясь поперек него кончиками пальцев, проводят ощупывание.

Достаточно полное представление о свойствах пальпируемого органа удается получить в течение 3-5 дыхательных циклов.

При наличии напряжения мышц брюшного пресса необходимо попытаться вызвать их расслабление в зоне пальпации. С этой целью плавно надавливают лучевым краем левой кисти на переднюю брюшную стенку в стороне от пальпируемого участка.

Толстая кишка пальпируется в следующей последовательности: вначале сигмовидная кишка, затем слепая, восходящая, нисходящая и поперечная ободочная.

В норме в подавляющем большинстве случаев удается прощупать сигмовидную, слепую и поперечную ободочную кишку, тогда как восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются непостоянно.

При пальпации толстой кишки определяют ее диаметр, плотность, характер поверхности, подвижность (смещаемость), наличие перистальтики, урчания и плеска, а также болезненности в ответ на ощупывание.

Сигмовидная кишка расположена в левой подвздошной области, имеет косой ход и почти перпендикулярно пересекает левую пупочно-остную линию на границе наружной и средней ее третей.

Пальпирующую кисть располагают в левой подвздошной области перпендикулярно ходу кишки таким образом, чтобы основание ладони лежало на пупке, а кончики пальцев были направлены в сторону передневерхней ости левой подвздошной кости и находились в проекции сигмовидной кишки. Складку кожи смещают кнаружи от кишки. Пальпацию осуществляют описанным методом в направлении: снаружи и снизу — кнутри и вверх (рис. 44).

Можно использовать и другой метод пальпации сигмовидной кишки. Правую руку заводят с левой стороны тела и располагают так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости левой подвздошной кости, а кончики пальцев находились в проекции сигмовидной кишки. Кожную складку в этом случае смещают кнутри от кишки и пальпируют в направлении: изнутри и сверху — кнаружи и вниз (рис. 45).

В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки. Она безболезненна, не урчит, вяло и редко перистальтирует, легко смещается при пальпации в пределах 5 см.

При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) она может пальпироваться'значительно медиальнее, чем обычно.

Слепая кишка находится в правой подвздошной области и также имеет косой ход, пересекая почти под прямым углом правую пупочно-остную линию на границе наружной и средней ее третей.

Пальпирующую кисть располагают в правой подвздошной области так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости правой подвздошной кости, а кончики пальцев были направлены в сторону пупка и находились в проекции слепой кишки. При пальпации кожную складку сдвигают кнутри от кишки. Пальпируют в направлении: изнутри и сверху — кнаружи и вниз (рис.46).

В норме слепая кишка имеет форму гладкого, мягкоэластического цилиндра диаметром в два поперечных пальца. Она несколько расширена книзу, где слепо заканчивается закругленным дном. Кишка безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании.

В правой подвздошной области иногда удается пропальпировать также терминальный отдел подвздошной кишки, который снизу косо впадает с внутренней стороны в слепую кишку. Пальпацию ведут вдоль внутреннего края слепой кишки в направлении сверху вниз.

Если подвздошная кишка сокращена и доступна для ощупывания, она определяется в виде гладкого, плотного, подвижного, безболезненного тяжа длиной 10-15 см и диаметром не более мизинца. Она периодически расслабляется, издавая громкое урчание, и при этом как бы исчезает под рукой.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки расположены продольно, соответственно, в правой и левой боковых областях (фланках) живота. Они лежат в брюшной полости на мягком основании, что затрудняет их пальпацию.

Поэтому необходимо предварительно снизу создать плотную основу, к которой можно прижать кишку при ее ощупывании (бимануальная пальпация).

С этой целью при пальпации восходящей ободочной кишки левую ладонь подкладывают под правую поясничную область ниже XII ребра в поперечном туловищу направлении так, чтобы кончики сомкнутых и выпрямленных пальцев упирались в наружный край длинных мышц спины.

Пальпирующую правую руку располагают в правомправом фланке живота поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латеральнее наружного края прямой мышцы живота. Кожную складку смещают медиальнее кишки и пальпируют в направлении изнутри кнаружи. Одновременно пальцами левой руки надавливают на поясничную область, стараясь приблизить заднюю брюшную стенку к пальпирующей правой руке (рис. 47а).

При ощупывании нисходящей ободочной кишки ладонь левой руки продвигают дальше за позвоночник и подкладывают в поперечном направлении под левую поясничную область так, чтобы пальцы находились кнаружи от длинных мышц спины.

Пальпирующую правую руку заводят с левой сторонытела и располагают в левом фланке живота поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латеральнее наружного края прямой мышцы живота.

Складку кожи смещают медиальнее кишки и пальпируют в направлении изнутри кнаружи, одновременно надавливая левой рукой на поясничную область (рис. 47б).

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, если их удается прощупать, представляют собой подвижные, умеренно плотные, безболезненные цилиндры диаметром около 2 см. Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области одновременно обеими руками (билатеральная пальпация) непосредственночерез толщу прямых мышц живота.

Для этого ладони кладут продольно на переднюю брюшную стенку с обеих сторон от срединной линии так, чтобы кончики пальцев располагались на уровне пупка. Кожную складку сдвигают в сторону эпигастральной области и пальпируют в направлении сверху вниз (рис. 48).

Если кишка при этом не обнаружена, пальпацию повторяют, несколько сместив исходное положение пальцев вначале выше, а затем ниже пупка.

https://www.youtube.com/watch?v=3ACyAyM-VoM

В норме поперечная ободочная кишка имеет форму поперечно лежащего и дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см. Она безболезненна, легко смещается вверх и вниз.

В случае, если нащупать поперечную ободочную кишкуне удалось, следует повторить пальпацию после нахождения большой кривизны желудка, которая расположена на 2-3 см выше кишки.

В то же время необходимо иметь в виду, что при выраженном висцероптозе поперечная ободочная кишка нередко опускается до уровня таза.

При наличии патологических изменений толстой кишки можно выявить болезненность в том или ином ее отделе, а также ряд других признаков,характерных для определенных заболеваний.

Например, локальное расширение, уплотнение и бугристость поверхности ограниченного участка толстой кишки чаще всего свидетельствует об ее опухолевом поражении, хотя иногда может быть вызвано значительным скоплением в кишке твердых каловых масс.

Неравномерное четкообразное утолщение и уплотнение стенки толстой кишки или терминального отдела подвздошной кишки наблюдаются при гранулематозе кишечника (болезнь Крона) и туберкулезном его поражении.

Чередование спастически сокращенных и раздутых газом участков, наличие громкого урчания и шума плеска характерно для заболеваний толстой кишки воспалительного (колит) или функционального происхождения (синдром раздраженной толстой кишки).

При наличии механического препятствия для продвижения каловых масс вышележащий отдел кишки увеличивается в объеме, часто и сильноперисталътирует.

Причинами механической непроходимости могут быть рубцовый или опухолевый стеноз кишки либо сдавление ее извне, например при спаечном процессе.

Кроме того, при наличии спаек и раке толстой кишки подвижность пораженного отдела нередко значительно ограничена.

Если в животе имеется локальная болезненность, но ощупывание расположенного в этом отделе участка кишки не вызывает боли, это говорит о патологическом процессе в соседних органах. У больных с асцитом наличие даже небольшого количества свободной жидкости в брюшной полости существенно затрудняет пальпацию толстой кишки.

Тонкая кишка обычно не доступна для пальпации, поскольку лежит глубоко в брюшной полости и чрезвычайно подвижна, что не позволяет прижать ее к задней брюшной стенке.

Однако при воспалительном поражении тонкой кишки (энтерит) иногда удается прощупать ее раздутые газом и издающие шум плеска петли.

Кроме того, у больных с тонкой брюшной стенкой глубокая пальпация в пупочной области дает возможность обнаружить увеличенные мезентеральные (брыжеечные) лимфатические узлы при их воспалении (мезаденит) или поражении метастазами рака.

Методика исследования объективного статуса больного Методы исследования объективного статуса Общий осмотр Местный осмотр Сердечно-сосудистая система Система органов дыхания Органы брюшной полости Мочеполовая система Определение общего состояния больного Описание объективного статуса в истории болезни

Источник: http://bono-esse.ru/blizzard/Socpom/Metod/metod_6_2.html

6.Методика пальпации органов брюшной полости и её значение в диагностике

Методы пальпации живота. Пальпация живота, принципы поверхностной и глубокой пальпации

Прежде всегонеобходимо рассмотреть области живота.Выделяют эпигастральную – (1),мезогастральную – (2) и гипогастральную– (3) области живота.

В эпигастрии выделяютправую подреберную область (1А), собственноэпигастральную область (1В) и левоеподреберье (1С). Мезо-гастральная областьподразделяется на область правого илевого фланков (2А и 2С) и пупочную об-ласть(2В).

В гипогастриуме выделяют правую илевую подвздошные области (3А и 3С) инадлобко-вую область (3В).

Осмотр начинаютв положении больного лежа на спине,потом обязательно его проводят и ввертикальном положении больного.Определяют форму живота и его величину.В норме живот слегка выпячен, половиныего симметричны, пупок втянут, реберныедуги слегка заметны.

https://www.youtube.com/watch?v=R_NU2eS0Glk

Резкое втяжениеживота бывает при повышении тонусабрюшных мышц, истощении.

Увеличение размеровживота обусловливается чаще всегочетырьмя причинами:

1) чрезмернымразвитием подкожно-жировой клетчаткипри ожирении;

2) вздутием живота– метеоризмом;

3) скоплениемжидкости в брюшной полости (асцитом);

4) беременностью.

Для выясненияпричин общего увеличения живота данныеосмотра нужно дополнять перкуссией ипальпацией. При ожирении брюшная стенказначительно утолщена, пупок втянут. Приутолщении брюшной стенки вследствиеее отечности (анасарка) она имееттестоватую (как тесто) консистенцию иостается ямка на месте надавливанияпальцем.

При асците отмечаетсявыпячивание пупка, чего не бывает нипри ожирении, ни при метеоризме. Такжепри асците форма живота меняется взависимости от перемены положениябольного. В положении стоя животприобретает отвислый вид из-за скопленияжидкости внизу, лежа – он уплощается иприобретает форму “лягушачьего живота”за счет выпячивания боковых фланковасцитической жидкостью.

Наиболеенадежным способом является перкуссияживота. При асците перкуторная картиназависит от количества асцитическойжидкости в брюшной полости. В частностипри напряженном (декомпенсированном)асците над всеми отделами в любомположении больного будет определятьсятупой звук.

При частичном накоплениижидкости в положении лежа на спине вверхних отделах (область пупка) будетопределяться тимпанический, а взаднелатеральных отделах – тупой звук.При перемене положения будут изменятьсяучастки тупого и тимпанического звуков.В вертикальном положении больного вверхних отделах определяется тимпанит,а в нижних – тупость.

При метеоризменад всей поверхностью живота определяетсятимпанический звук, при ожирении –притуплено-тимпанический звук, независимоот положения больного.

При спланхноптозе(опущении внутренних органов) животприобретает своеобразную форму. Так, ввертикальном положении живот напоминаетмешок, причем, в отличие от асцита, воблас-ти выпячивания при перкуссиитимпанический звук (при асците – тупой).

В некоторых случаяхпри значительном сужении привратникаудается обнаружить видимую перистальтикужелудка.

При осмотре самойбрюшной стенки следует обращать вниманиена наличие различных вы-сыпаний, рубцов,выраженной венозной сети на коже живота,пигментаций, грыж.

Грыжи могутлокализоваться в различных местахживота: грыжи белой линии, пупочные,паховые. Обычно они лучше обнаруживаютсяв вертикальном положении, особенно принатуживании. Понятно, что данные осмотраживота всегда должны дополнятьсяпальпацией.

При истощении набрюшной стенке видна сеть тонких кожныхвен.

Однако при резком затрудненииоттока крови по нижней полой вене(тромбоз, сдавление опухолью), а такжепо воротной вене (тромбоз, цирроз печени,сдавление метастазами рака в воротахпечени) в области брюшной стенки можетбыть густая сеть расширенных подкожныхвен. При циррозах печени может наблю-датьсявыраженная венозная сеть вокруг пупка–“голова Медузы”(caput medusae).

На коже животамогут быть стрии: striae distense – растяжениякожи, которые могут наблю-даться приожирении, а при беременности striaegravidarum.

Место расположенияпослеоперационных рубцов и их направлениеуказывает на характер пе-ренесеннойоперации.Участки кожи с пигментациейобычно свидетельствуют о длительномупотреблении тепла в этой области.

Определенноезначение при осмотре живота имеетхарактеристика дыхательных движенийбрюшной стенки. У мужчин брюшная стенкалучше участвует в дыхании, чем у женщин.Полное отсутствие движения брюшнойстенки при дыхании наблюдается приразлитых перитонитах, местное жеотставание ее на ограниченном участкеуказывает на развитие местноговоспалительного процесса (холецистит,аппендицит).

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

Пальпация животаявляется самым важным методом физикальногоисследования органов брюшной полости.Для ощупывания живота исследующийсадится справа от больного на стуле.Сиденье стула должно находиться наодном уровне с койкой или кушеткой.

Больной лежит на спине с низко расположеннойголовой, руки его вытянуты вдоль туловища,мышцы брюшного пресса долж-ны бытьрасслабленными, дыхание ровное, спокойное,лучше ртом. Руки врача должны бытьтеплы-ми, ногти коротко острижены.

Сначала проводится поверхностная(ориентировочная) пальпация живота. Еецель:

1) изучить степеньнапряжения брюшной стенки;

2) определитьболезненные места (участки);

3) определитьналичие в брюшной стенке уплотнений,узлов, опухолей или грыжевых отверстий.

При поверхностнойпальпации ладонь правой руки ложитсяплашмя со слегка согнутыми кончикамипальцев на живот больного. Нежно, безвсякого давления ощупывается мякотьюконце-вых фаланг пальцев стенка живота,постепенно передвигая ладонь с одногоместа на другое.

Обычно начинают с левойподвздошной области, передвигая ладоньпротив хода часовой стрелки, доходятдо правой подвздошной и паховой области,а затем по средней линии, идя сверхувниз (от эпигастрия до надлобковойобласти). Поверхностную пальпацию можнопроводить и по симметричным участкамживота, начиная сверху.

В норме животмягкий, безболезненный во всех отделах.

МЕТОДИЧЕСКАЯГЛУБОКАЯ, СКОЛЬЗЯЩАЯ ПАЛЬПАЦИЯ

ПО ОБРАЗЦОВУ-СТРАЖЕСКО

После поверхностнойпальпации живота производят методическуюглубокую, скользящую пальпацию поОбразцову-Стражеско. В.П. Образцоввпервые показал, что можно пропальпироватьорганы брюшной полости и у здоровыхлюдей. Методической пальпация называетсяпотому, что проводится она в определеннойпоследовательности.

Последовательностьпальпации органов брюшной полости.

1. Сигмовиднаякишка.

2. Слепая кишка.

3. Терминальныйотдел подвздошной кишки.

4. Поперечно-ободочнаякишка.

5. Восходящая частьтолстой кишки.

6. Нисходящая частьтолстой кишки.

7. Большая и малаякривизна желудка.

8. Пальпацияпривратника.

9. Пальпация печени.

10. Пальпацияселезенки.

11. Пальпацияподжелудочной железы.

Правила пальпации:

1) постановка руки:слегка согнутые пальцы правой рукиустанавливают параллельно пальпируемомуоргану, для чего необходимо четко знатьего топографию;

2) формированиекожной складки;

3) постепенноепогружение руки на выдохе вглубь брюшнойполости;

4) собственнопальпация: скользят кончиками пальцевпо задней стенке живота и исследуемомуоргану.

В момент скольженияпальцами по кишке определяют ее диаметр,консистенцию, поверхность, подвижность,болезненность и феномен урчания.

Привтором способе пальпации сигмовиднойкишки пальпирующая рука изначальноустанавливается так, чтобы ладоннаяповерхность кисти была направлена кпупку. На вдохе создается кожная складкапо направлению к пупку.

На выдохе кистьпогружается до задней стенки брюшнойполости, а затем ногтевой поверхностьюпальцев скользят в направлении остиподвздошной кости, перекатываясь черезсигмовидную кишку.

У здорового человекасигмовидная кишка прощупывается в видебезболезненного, плотного, шириной в2-3 см гладкого цилиндра, который подрукой не урчит, обладает пассивнойподвижно-стью в пределах 3-4 см.

У здорового человекаслепая кишка пальпируется в видебезболезненного цилиндра мягко-эластичнойконсистенции, шириной в 3-4 см, обладаетумеренной подвижностью и обычно урчитпод рукой.

Конечная частьподвздошной кишки может пальпироватьсяна протяжении 10-12 см. В случае, если кишкасокращена или заполнена плотнымсодержимым, создается ощущениеперекатывания через гладкий плотныйцилиндр, толщиной с мизинец. Если стенкакишки расслаблена и содержимое жидкое,то ощущается тонкостенная трубка,пальпация которой вызывает громкоеурчание.

Пальпацияпоперечно-ободочной кишки.

Прежде чем провестипальпацию поперечно-ободочной кишки,необходимо найти большую кривизнужелудка. С этой целью применяют следующиеметоды.

Метод перкуторнойпальпации. Ульнарным ребром выпрямленнойлевой кисти, положен-ной поперечно оситела, врач вдавливает переднюю брюшнуюстенку у места прикрепления прямых мышцживота к грудной стенке.

Правая(пальпирующая) рука кладется плашмя наживот (направле-ние руки продольно оситела, пальцы сомкнуты и обращены кподложечной области, кончики паль-цевнаходятся на уровне нижней границыпечени, средний палец – на срединнойлинии).

Исследую-щий отрывистым, быстрымсгибанием II-IV пальцев правой руки, неотрывая их от передней поверхностибрюшной стенки, производит толчкообразныеудары. При наличии в желудке значительногоколичества жидкости получается шумплеска.

Смещая пальпирующую руку внизна 2-3 см и производя подобные движения,исследование продолжают до того уровня,когда шум плеска исчез, этот уровеньпредставляет границу большой кривизныжелудка.

Методаускульто-перкуссии.

Исследующий левойрукой устанавливает стетоскоп(фонендо-скоп) на переднюю брюшную стенкупод краем левой реберной дуги на прямуюмышцу живота, кончиком указательногопальца правой руки наносит отрывистые,но не сильные удары по внутрен-нему краюлевой прямой мышцы живота, постепенноспускаясь сверху вниз. Выслушиваястетоско-пом (фонендоскопом) перкуторныезвуки над желудком, отмечают границуперехода громкого тим-панического звукав глухой. Зона изменения перкуторногозвука будет соответствовать границебольшой кривизны желудка.

В момент перекатыванияследует определить диаметр, консистенцию,поверхность, подвиж-ность, болезненностькишки и феномен урчания.

В расслабленномсостоянии поперечник кишки мо-жетдостигнуть 5-6 см, в состоянии спастическогосокращения – до 2 см, а чаще всего 3-4 см.

Разду-тая газами кишка представляетсямягкой с гладкой поверхностью, иногдаурчит под рукой. Попереч-но-ободочнаякишка обладает значительной пассивнойподвижностью.

Пальпация большойкривизны желудка. Контур большой кривизныжелудка представляет собой кривуюлинию, обращенную выпуклостью книзу.До начала пальпации большой кривизныжелудка необходимо определить ее границуодним из трех методов: 1) методомперкуторной пальпации; 2) методомаускульто-перкуссии; 3) методомаускульто-аффрикции (см. выше).

После этого врачпридает правой (пальпирующей) рукеположение, необходимое для пальпа-ции.

Он кладет ее в продольном направлениина живот так, чтобы пальцы были направленык под-ложечной области, средний палецдолжен лежать на передней срединнойлинии, линия кончиков пальцев – на границепредварительно найденной большойкривизны желудка.

Во время вдоха сме-щаюткисть вверх по направлению к подложечнойобласти так, чтобы перед кончикамипальцев об-разовалась кожная складка.Затем больному предлагают сделать выдохи, пользуясь расслаблением брюшнойстенки, погружают пальцы вглубь брюшнойполости до соприкосновения с позвоночни-ком.

Окончив погружение, скользят кончикамипальцев по позвоночнику вниз. При этомдолжно получиться ощущение соскальзываниясо ступеньки. В момент соскальзыванияследует определить следующие характеристикибольшой кривизны желудка: толщину,консистенцию, поверхность, подвижность,болезненность.

Источник: https://studfile.net/preview/5807569/page:6/

Стандарт «Техника проведения поверхностной пальпации живота»

Методы пальпации живота. Пальпация живота, принципы поверхностной и глубокой пальпации

1. Уложить больного на спину с вытянутыми ногами, руки его расположить вдоль туловища.

2. Положить плашмя ладонь правой руки на живот левой подвздошной области пациента.

3. Слегка согнутыми четырьмя пальцами произвести мягкий нажим на брюшную стенку. Оценить степень напряжения передней брюшной стенки.

4. Руку перенести в правую подвздошную область и провести пальпацию,

5. Провести пальпацию живота постепенно перемещая руку вверх к эпигастрию на симметричных участках левой и правой половины брюшной стенки.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота позволяет выявить:

1. Напряжение мышц брюшного пресса;

2. Локальную и общую болезненность;

3. Расхождение прямых мышц живота, грыжу белой линии и пупочного кольца;

4. Увеличение органов брюшной полости, опухоли и другие патологические образования.

Стандарт «Техника проведения глубокой пальпации желудка».

1. Уложить пациента на спину, при этом ноги его слегка согнуты в коленном и тазобедренном суставах.

2. Установить четыре полусогнутых пальца правой руки вертикально по передней срединной линии живота несколько выше пупка.

3. Сдвинуть (оттянуть) кожу живота вверх.

4. Погрузить пальцы вглубь брюшной полости во время выдоха больного.

5. В конце выдоха пальцами скользить по желудку вниз.

В норме большая кривизна желудка расположена по обе стороны от срединной линии живота на 2-3 см выше пупка. Определяется в виде гладкого безболезненного валика.

Стандарт «Техника проведения пальпации слепой кишки».

1. Раздеть пациента до пояса, уложить его на спину, ноги при этом слегка согнуты в коленном и тазобедренном суставах, руки лежат на груди.

2. Установить правую руку в правой подвздошной области так, чтобы кончики полусогнутых пальцев находились на одной трети расстояния от передней верхней ости подвздошной кости до пупка.

3. Образовать кожную складку.

4. Во время выдоха, пользуясь расслабления мышц брюшного пресса погрузить пальцы как можно глубже в брюшную полость.

5. Сделать скользящее движение по направлению к правой подвздошной области и получить лальпаторные представления о слепой кишке.

В норме слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного несколько расширяющего к низу цилиндра с закругленным дном. Нижний край слепой кишки расположен у мужчин на 0,5см выше межостнои линии, у женщин – на 1-1,5см ниже ее.

Стандарт «Техника проведения пальпации ободочной кишки».

I. Пальпация восходящей ободочной кишки.

1. Раздеть пациента до пояса, уложить его на спину, ноги при этом слегка согнуты в коленном и тазобедренном суставах, руки лежат на груди.

2. Кисть левой руки установить под правую поясничную область пациента, а полусогнутые пальцы правой руки – в области правого края живота, перпендикулярно восходящему отделу ободочной кишки.

3. Сдвинуть кожу в сторону пупка.

4. Во время выдоха правую руку погрузить вглубь живота, стремясь соприкоснуться с левой рукой.

5. Сделать скользящее движение по кишке кнаружи.

II. Пальпация поперечной ободочной кишки.

1. Раздеть пациента до пояса, уложить его на спину, ноги при этом слегка согнуты в коленном и тазобедренном суставах, руки лежат на груди.

2. Определить нижнюю границу желудка.

2. Четыре согнутых пальца обеих рук установить вертикально на 2-Зсм ниже найденной границы желудка и на 4-5см вправо и влево от передней срединной линии.

3. Сдвинуть кожу вверх.

4. Во время выдоха постепенно погрузить руки вглубь живота.

5. Сделать скользящее движение вниз.

III. Пальпация нисходящей ободочной кишки.

1. Раздеть пациента до пояса, уложить его на спину, ноги при этом слегка согнуты в коленном и тазобедренном суставах, руки лежат на груди.
2. Кисть левой руки установить под левую поясничную область, а полусогнутые пальцы правой руки – в области левого края живота, перпендикулярно нисходящему отделу ободочной кишки.

3. Сдвинуть кожу в сторону пупка.

4. Во время выдоха правую руку погрузить вглубь живота, стремясь соприкоснуться с левой рукой.

5. Сделать скользящее движение вниз.

В норме ободочная кишка прощупывается в виде цилиндра толщиной 2-2,5см умеренной плотности, легко перемещающаяся, безболезненная.

Стандарт «Техника проведения пальпации сигмовидной кишки»

a) Раздеть пациента до пояса, уложить его на спину, ноги при этом слегка согнуты в коленном и тазобедренном суставах, руки лежат на груди.

b) Установить кисть правой руки на переднюю брюшную стенку кнутри от предполагаемого положения кишки и перпендикулярно к ней. Кончики полусогнутых пальцев должны находиться в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети пупочно-подвздошной линии.

c) Образовать кожную складку, сдвигая ее в сторону пупка.

d) Во время выдоха больного погрузить руку вглубь брюшной полости, по возможности до ее задней стенки.

e) Скользящим движением руки в направлении к наружи и книзу прощупать кончиками пальцев сигмовидную кишку.

В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 20-25 см в виде гладкого плотноватого цилиндры толщиной 1-1,5 см, безболезненного при пальпации.

Стандарт «Техника проведения пальпации печени».

1. Раздеть пациента до пояса, уложить его на спину, ноги при этом слегка согнуты в коленном и тазобедренном суставах, руки лежат на груди.

2. Левую руку положить на область правой реберной дуги и сдавить ее, четыре пальца должны находиться на правой поясничной области, а большой палец – спереди на правой реберной дуге.

3. Правую руку положить плашмя, слегка согнув пальцы на переднюю брюшную стенку по среднеключичной линии ниже правой реберной дуги, перпендикулярно нижнему краю печени.

4. Сделать кожную складку, сместив кожу вниз.

5. Во время выдоха руку постепенно погрузить в брюшную полость.

6. Попросить больного сделать глубокий вдох, во время которого край печени опускается вниз и проскальзывает под пальцами.

7. Повторить прием несколько раз, при этом рука все время остается неподвижной.

Край неизмененной печени, прощупываемый в конце глубокого вдоха на 1-2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, нечувствительный.

Стандарт «Техника проведения перкуссии печени».

Стандарт «Определение верхней границы абсолютной печеночной тупости».

1. Раздеть пациента до пояса. Придать пациенту удобное положение – стоя или лежа на спине.

2. Установить палец-плессиметр во втором-третьем межреберье по правой окологрудинной линии и произвести тихую перкуссию сверху вниз до границы перехода ясного легочного звука в тупой печеночный.

3. Найденную границу отметить на коже по верхнему краю пальца – плессиметра.

4. Аналогично провести перкуссию по правой срединно-ключичной линии и правой передней подмышечной линиям.

В норме верхняя граница абсолютной тупости печени располагается:

• по правой окологрудинной линии – у верхнего края VI ребра;

• по правой срединно-ключичной линии – на уровне VI ребра;

• по правой передней подмышечной линии – на уровне VII ребра.

Стандарт «Определение нижней границы абсолютной печеночной тупости».

1. Раздеть пациента до пояса. Придать пациенту удобное положение – стоя или лежа на спине.

2. Установить палец-плессиметр горизонтально на передней брюшной
стенке на уровне пупка или ниже по правой передней подмышечной линии и провести перкуссию вверх до границы перехода тимпанического звука в абсолютно тупой.

3. Найденную границу отметить на коже по нижнему краю пальца – плессиметра.

4. Аналогично провести перкуссию по правой срединно-ключичной линии, правой окологрудинной линии и передней срединной линии.

В норме нижняя граница абсолютной тупости печени располагается;

• по правой передней подмышечной линии – на уровне X ребра;

• по правой срединно-ключичной линии – по нижнему краю правой реберной дуги;

• по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже края правой реберной дуги;

• по передней срединной линии – на 3-6 см ниже мечевидного отростка грудины.



Источник: https://infopedia.su/3x3c1b.html

Пальпация живота

Методы пальпации живота. Пальпация живота, принципы поверхностной и глубокой пальпации

ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОБЛАСТИ ЖИВОТА

Для удобства описания обнаруженных при исследовании изменений и ориентации в расположении органов брюшной полости переднюю брюшную стенку условно разделяют на области.

Двумя горизонтальными линиями (первая — соединяет деся­тые ребра, вторая — верхние ости подвздошных костей) переднюю ирюшную стенку разделяют на 3 «этажа»: эпи-, мезо- и гипо-гастральную области.

Двумя вертикальными линиями, проводимыми по наружным краям прямых мышц живота и пересекающими горизонтальные ли­нии, передняя брюшная стенка разделяется на 9 областей (рис. 95), и пределах которых располагаются органы (табл. 10).

Рис. 95.Схема условного деления

живота на области: 1,2 — подреберные; 3,5 — фланки; 6,8 — подвздошные; 4 — пупочная; 7 — надлобковая; 9 — надчревная (собственно эпигастральная)

Области Органы
Эпигастральная Желудок, поперечно-ободочная кишка
Правая подреберная Печень, желчный пузырь
Левая подреберная Селезенка
Пупочная Желудок, тонкий кишечник
Правый фланк Восходящая ободочная кишка
Левый фланк Нисходящая ободочная кишка
Подлобковая Мочевой пузырь, матка (при увеличении)
Правая подвздошная Слепая кишка с аппендиксом
Левая подвздошная Сигмовидная кишка

ЦЕЛЬ

Изучение положения и физических свойств органов брюшной полости и передней брюшной стенки.

ПРАВИЛА ПАЛЬПАЦИИ ЖИВОТА

1. Необходимо соблюдение условий проведения объективною исследования и общих правил пальпации, изложенных в гл .2.

2. Положение больного: лежа на спине, руки вдоль туловища, живот расслаблен, дыхание ровное, неглубокое.

ПОВЕРХНОСТНАЯ Пальпация живота

Цели

Определение:

♦ напряжения мышц передней брюшной стенки;

♦ болезненных участков;

♦ грыжевых образований,

♦ опухолей и значительно увеличенных органов живота;

♦ расхождения прямых мышц живота.

Правила проведения

1. Правую руку со слегка согнутыми II—V пальцами кладут на живот больного и неглубоко (не более 2—3 см) плавно погружают их в брюшную полость.

2. Необходимо соблюдать порядок выполнения пальпации:
способ 1 — пальпация против часовой стрелки:

♦ вначале пальпируют левую подвздошную область,

♦ затем, постепенно поднимаясь, левый фланк и левое подреберье,

♦ далее — эпигастральную область,правое подреберье и, спускаясь вниз, правый фланк и правую подвздошную область,

♦ затем пальпируют среднюю часть живота от эпигастральной области до лобка; способ 2 — пальпация симметричных участков боковых отде­лов живота снизу вверх, а затем срединной зоны сверху вниз.

Если больной жалуется на боли в нижней половине живота, то последовательность иная: начинают пальпацию с участков, более удаленных от болевой зоны.

NB!В норме при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевые образования, дефекты мышц, отечность отсутствуют.

Оценка результатов

V Изменение выражения лица больного (болевая реакция) на­блюдается при пальпации над патологическим очагом (ап­пендицит, обострение язвенной болезни, хронического гас­трита, холецистит, желчная колика, энтероколит и др.);

V напряжение мышц брюшного пресса (сопротивление брюшной стенки давлению пальпирующей руки) может быть местным и общим:

местное напряжение брюшной стенки возникает над органом, брюшина которого вовлечена в патологический про­цесс (ограниченный перитонит при остром аппендиците,
холецистите);

напряжение всего живота («доскообразный» живот) — при­знак разлитого перитонита при прободной язве, перфоративном аппендиците и др.;

V положительный симптом Щеткина Блюмберга — резкое усиление болезненности живота при внезапном снятии руки с поверхности живота указывает на острый ограниченный
или диффузный перитонит.

ГЛУБОКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ

Эта методика называется глубокой скользящей методичес­кой пальпацией органов брюшной полости по В. П. Образцову II Н. Б. Стражеско (в честь разработавших его авторов).

Цели

♦ Исследование свойств органов брюшной полости (консис­тенции, формы, размеров, состояния поверхности, болез­ненности);

♦ обнаружение патологических образований.

Правила и техника проведения

1. Научить больного дышать животом (попросить во время вдоха приподнять руку животом, при выдохе рука опускается вниз).

2. Глубокая пальпация выполняется в 4приема, которые необходимо усвоить:

1) установка пальцев параллельно оси исследуемого органа;

2) образование кожной складки (кожная складка собирается в сторону, противоположную направлению последующего движения руки при пальпации);

3) погружение пальцев в брюшную полость во время выдохи (с таким расчетом, чтобы прижать исследуемый орган к задней брюшной стенке);

4) скольжение пальцами по задней брюшной стенке перпен­дикулярно продольной оси органа.

3. Необходимо запомнить и соблюдать последовательность вы­полнения глубокой пальпации органов брюшной полости:

1) сигмовидная кишка;

2) слепая кишка с червеобразным отростком;

3) конечный отрезок подвздошной кишки;

4) восходящая ободочная кишка;

5) нисходящая ободочная кишка;

6) желудок (большая кривизна, привратник);

7) поперечно-ободочная кишка;

8) печень, желчный пузырь;

9) поджелудочная железа;

10) селезенка;

11) почки.

Противопоказания для выполнения глубокой пальпации

♦ Кровотечение;

♦ выраженный болевой синдром;

♦ ригидность мышц живота;

♦ гнойный процесс в брюшной полости.

Трудность в проведении глубокой пальпации – увеличение живота (асцит, метеоризм, беременность).

Рис. 96. Пальпация сигмовидной кишки

1. Установить пальцы пальпирующей руки в согнутом поло­жении в левой подвздошной области на границе между наружной и средней третью линии, проведенной через пу­пок и левую переднюю верхнюю подвздошную ость.

2. Собрать кожную складку по направлению к пупку.

3. Погрузить руку в брюшную полость на выдохе (в течение нескольких выдохов).

4. Скользить в направлении левой верхней передней под­вздошной ости (в противоположном от собирания кожной складки направлении), перекатываясь через валик сигмо­видной кишки.

У здорового человека сигмовидная кишка прощупывает­ся в виде безболезненного, умеренно плотного, гладкого ци­линдра, толщиной 2-3 см, под рукой не урчит, смешается в пределах 3-5см.

Оценка результатов

V Значительная плотность, бугристость сигмовидной кишки отмечается при язвенных процессах, новообразованиях;

V утолщение сигмовидной кишки наблюдается при задержке ка­ловых масс, газов (характерно для атонии кишечника);

V уменьшение размеров, урчание, болезненность, уплотнение — при воспалительном процессе в кишечнике;

V малая подвижность — при спаечных процессах.

ПАЛЬПАЦИЯ СЛЕПОЙ КИШКИ (рис.97)

1.Установить пальцы пальпирующей руки в согнутом положе­нии в правой подвздошной области на границе между наружной и средней третью линии, проведенной от пупка до правой передней верхней подвздошной ости.

2. Собрать кожную складку по направлению к пупку.

3. Погрузить пальпирующую руку в брюшную полость за несколько выдохов.

Скользить в направлении правой передней верхней подвздошной ости.

NB!У здорового человека слепая кишка пальпируется в виде безболезненного цилиндра мягко-эластической консистен­ции, толщиной в два пальца (3—5 см), обладает умеренной подвижностью (2-3 см), слегка урчит при ощупывании.

Оценка результатов

V Болезненность, громкое урчание, плотная консистенция — при воспалительном процессе;

V «хрящевидная» плотность, неровная поверхность, малая под­вижность — при раке, туберкулезе;

V увеличение диаметра, иногда неравномерная плотность — при сниженном тонусе стенок кишки, запорах;

V уменьшение диаметра — при спазмах, вызванных воспали­тельным процессом.

ПАЛЬПАЦИЯ ВОСХОДЯЩЕЙ И НИСХОДЯЩЕЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ(рис. 98) (бимануальная)

Рис. 98. Пальпация:

а — восходящей ободочной кишки, б — нисходящей ободочной кишки

1. При пальпации восходящей ободочной кишки установить пальцы пальпирующей руки в правом фланке по краю пря­мой мышцы живота на 3—5 см выше проекции слепой киш­ки. Левая рука подводится под правый фланк.

2. Собрать кожную складку по направлению к пупку.

3. Погрузить пальпирующую руку в брюшную полость за несколько выдохов до соприкосновения с левой рукой.

4. Скользить пальцами в направлении фланка, перекатываясь через валик восходящей ободочной кишки.

При пальпации нисходящей ободочной кишки аналогич­ные этапы проводятся в области левого фланка, ориентируясь на сигмовидную кишку. Левая рука подводится под левый фланк
СО стороны спины.

NB!У здорового человека восходящий и нисходящий отделы обо­дочной кишки пальпируются как безболезненный, гладкий, ма­лоподвижный цилиндр, диаметром 2-3 или 5-6 см, плотный или мягкий (в зависимости от состояния — спастически сокра­щенное или расслабленное), иногда урчит под рукой.

Оценка результатов

V Уплотнение, урчание, болезненность — при воспалительном процессе;

V плотность, бугристость, малая подвижность — при опухолевых процессах.

ПАЛЬПАЦИЯ БОЛЬШОЙ КРИВИЗНЫ ЖЕЛУДКА (рис. 99а)

1. Установить пальцы пальпирующей руки на 2—4 см выше пупка по средней линии.

2. Собрать кожную складку вверх по направлению к мечевид­ному отростку грудины.

3. Погрузить пальпирующие пальцы во время выдоха в брюшную полость.

Быстро скользить вниз по направлению к предполагав мой большой кривизне желудка (создается ощущение соскальзывания со ступеньки — дупликатуры стенок большой кривизны желудка).

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ БОЛЬШОЙКРИВИЗНЫ ЖЕЛУДКА

МЕТОД ПЕРКУТОРНОЙ ПАЛЬПАЦИИ (СУККУССИИ) (рис. 996)

1. Установить левую руку ульнарным ребром ладони на подло­жечную область и надавить для оттеснения воздуха из верх­него отдела желудка в нижний.

2. Установить согнутые и разведенные пальцы правой руки под мечевидным отростком. Произвести короткие толчкообраз­ные удары над областью желудка в направлении сверху вниз, не отрывая пальцы от передней брюшной стенки. При на­личии в желудке жидкости появляется шум плеска.

3. Уровень, на котором шум плеска исчез, представляет грани­цу большой кривизны желудка.

Рис. 996. Определение большой кривизны желудка методом суккуссии

МЕТОД АУСКУЛЬТАТИВНОЙ АФФРИКЦИИ (рис. 99в)

Рис. 99в. Определение большой кривизны желудка методом аускультативной аффрикции

1. Установить воронку стетоскопа на область желудка под ме­чевидным отростком.

2. Производить царапающие движения пальцем ниже воронки
стетоскопа, продвигаясь сверху вниз до исчезновения шороха.

3. Исчезновение шороха укажет нижнюю границу желудка.

У здорового человека при пальпации желудок имеет глад­кую поверхность, безболезненный, мягко-эластической кон­систенции, нередко урчит под рукой. Большая кривизна на­ходится у мужчин на 3-4 см, у женщин на 1-2 см выше пуп­ка, подвижность ее ограничена.

Оценка результатов

V Болезненность: распространенная — при воспалительных за­болеваниях, ограниченная — при язве, раке желудка;

V бугристая поверхность, плотная консистенция — при опухолях;

V «шум плеска» натощак или через 6—1 ч после еды — при спазме или стенозе привратника;

V смещение нижней границы вниз — расширение и опущение желудка.

ПАЛЬПАЦИЯ ПОПЕРЕЧНО-ОБОДОЧНОЙ КИШКИ(рис. 100)(билатеральная)

  1. Установить пальцы рук с обеих сторон кнаружи от прямых мышц живота на 3 см ниже уровня большой кривизны желудка.

Рис. 100. Пальпация поперечно-ободочной кишки

2. Собрать кожную складку вверх по направлению к ребер­ным дугам.

3. Погрузить пальпирующие пальцы обеих рук в глубину брюшной полости за несколько выдохов.

4. Скользить пальцами рук вниз в противоположном направ­лении собиранию кожной складки.

NB!У здорового человека при пальпации поперечно-ободочная кишка имеет форму цилиндра умеренной плотности. Тол-шина ее 2-2,5 см (в расслабленном состоянии 5-6 см). Она легко перемещается вверх-вниз, безболезненна, не урчит.

Источник: https://studopedia.su/4_39749_palpatsiya-zhivota.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.